Dagsaktuelle kommentarer Lesekroken Hjem

Kommentarer til Helsedirektoratets helsekalkulator

13. oktober 2025

Kalkulatoren er utvilsomt velment, og i prinsippet enkel å bruke. Nåværende utgave har imidlertid store svakheter og virker mer som artig å lage og som et morsomt leketøy for samfunnsøkonomer enn som et valid og nyttig verktøy for beslutningstakere i helsetjenesten.

Det trengs etter min mening (1) avklaring av perspektiv, (2) kritisk vurdering av evidensgrunnlaget, (3) kritisk vurdering av formål og kroneverdiers relevans, (4) omfattende forenkling av språk og forklaring, og (5) justering av valgmuligheter mht trinn, samt (6) diskontering av framtidige gevinster og revurdering av vektleggingen av leveårsgevinster i forhold til livkvalitetsgevinster. Inntil dette er gjort bør Helsedirektoratet vurdere å stille kalkulatoren i bero.

Nedenfor følger en detaljert kritikk punkt for punkt.

1 Analyseperspektiv

Analyseperspektivet er høyst uklart.

Overskriften er ‘samfunnsøkonomiske gevinster’. I innledningen er temaet ‘hvilken samfunnsøkonomisk verdi’ helsegevinster gir. I neste avsnitt nevnes at ‘en friskere befolkning vil kunne øke arbeidsdeltakelsen’ og lenger ned at kalkulatoren kan brukes bl.a. av ‘statlige myndigheter’. I siste avsnitt før ‘Forklart aktivitetsnivå’ heter det at resultatpresentasjonen omfatter ‘verdien av produksjonsgevinster’. I ‘Forutsetning for å beregne helsetjenestekostnader’ heter det at ‘verdien av sykdomsbyrde (inkluderte verdien av produksjonstap) utgjør 82 prosent av totale samfunnskostnader’.

I sum må dette leses som at det anlegges et samfunnsperspektiv, ikke bare et helsetjenesteperspektiv. Da ser jeg tre problemer:

1.1 Når jeg følger oppfordringen om å ‘gjøre en beregning’ (f.eks. 200 mennesker over 30 år fra delvis aktiv til fysisk aktiv), kommer en redegjørelse der produksjonsgevinster overhodet ikke nevnes. Det samme er tilfellet i eksempeltabellen helt nederst i forklaringen av kalkulatoren. Hvis det er dette som er meningen, må kalkulatorens overskrift og forklaringstekst skrives om på en rekke steder, jfr ovenfor, slik at det valgte, mer snevre formålet (helsetjenesteperspektivet) blir tydelig for brukeren.

1.2 Skulle det bare være et helsetjenesteperspektiv som er meningen, oppstår det spørsmål om hva posten ‘reduksjon i helsetjenestekostnader’ omfatter. Når noe av helsegevinsten består i forlenget levetid, må helsetjenesteforbruk i den vunnede tida trekkes fra sparte helsetjenestekostnader i den foregående tida for at estimatet av ‘reduksjon i helsetjenestekostnader’ skal bli riktig. Er dette gjort?

1.3 Skulle man i stedet ønske å fortsette å nevne ‘potensielle produksjonsgevinster’, f.eks. som en ikke-kvantifisert tilleggsgevinst til helsegevinster og sparte helsetjenestekostnader, må man være konsekvent og også nevne privat forbruk (bolig, mat og klær osv) i vunnet levetid (jfr forlengingen av pensjonsutbetalinger). Produksjonsgevinstene øker samfunnskaka, men noe av økningen går med til forbruksforlengelsen for de lengerlevende. Denne må trekkes fra siden dens verdi allerede er fanget opp av kroneverdien av ekstra leveår. (Det offentlige helsevesens betalingsvillighet for ekstra leveår er jo for leveår med bolig, mat og klær osv.)

2 Evidensgrunnlaget

Kvaliteten av den underliggende vitenskapelige evidensen er helt uklar. Den er helt avgjørende for både effektestimater og de samfunnsøkonomiske beregningene.

2.1 Det må ikke helt overlates til lesere å lete i bakenforliggende rapporter og videre i der siterte forskningsartikler for finne ut i hvilken grad effektestimatene kan stoles på. Arten og kvaliteten av evidens, herunder fordeling på observasjonsstudier kontra randomiserte, kontrollerte forsøk, må beskrives i kalkulatoren, og man bør redegjøre for de funnene man særlig har vektlagt, slik at brukerne ikke er totalt i mørke.

2.2 Hvis evidensgrunnlaget primært er observasjonsstudier, er det et formidabelt problem med estimater av effekt av aktivitetsøkning i høy alder: De som har høy aktivitet i utgangspunktet er friskere i utgangspunktet enn de som har lav aktivitet. Ikke rart da at de lever lenger. Evidensgrunnlaget må redegjøres for og fagfellevurderes meget nøye. Inntil da er det det betenkelig at kalkulatoren markedsføres slik den nå gjør.

2 Kroneverdiers relevans

Kroneverdier på liv og helse er populære blant økonomer, men ikke nødvendigvis nyttige for andre.

I kalkulatoren kvantifiseres helsegevinster med et målesystem der et vunnet leveår i god helse, eller en livskvalitetsforbedring som er like verdifull som et vunnet leveår i god helse, er telleenheten (og kalles en DALY). Brukeren får et estimat på størrelsen av samlet helsegevinst (vunnet levetid + vunnet funksjon/livskvalitet) som kan påregnes av et tiltak. Dette er nyttig.

Kroneverdien som så settes på gevinsten, er i utgangspunktet problematisk, for så vidt som at både helsepersonell og folk flest er uvant med og ofte synes det er umusikalsk/uetisk å regne liv og helse i kroner.

På statlig nivå kan bruken av kroneverdier gis en rasjonell begrunnelse. De er bestemt av grensen som statlige myndigheter har for betalingsvillighet for å innlemme et legemiddel eller annen medisinsk teknologi i det offentlige helsevesens standardtilbud til folket – for tida ca 1,7 millioner kroner for et vunnet leveår i god helse.

3.1 Det kan være rimelig å legge denne grensen til grunn også for vurdering av forsvarligheten av statlige kampanjer for økt fysisk aktivitet. Men primærforebyggende tiltak av det slaget det her er tale om, har ofte mer usikker effekt (i betydningen større usikkerhetsmarginer omkring forventningsverdien) enn kurative og sekundærforebyggende tiltak (forebyggende tiltak for høyrisikogrupper). Usikkerhet er negativt i seg selv for beslutningstakere og trekker betalingsvillighet med. Grensen på 1.7 millioner kroner for en DALY i kurative og sekundærforebyggende tiltak er derfor trolig for høy i konteksten tiltak for å øke fysisk aktivitet.

3.2 Men kalkulatoren markedsføres også overfor kommuner. Det er i høy grad på dette lokale planet at tiltak for å øke fysisk aktivitet er aktuelle og gjennomføres. Da er det langt fra opplagt at betalingsvillighetsnormen på statlig nivå er relevant. Vi har jo i høy grad lokalt selvstyre. ‘Kroneverdien’ som kalkulatoren gir for helsegevinster, er følgelig ikke åpenbart nyttig for kommunale myndigheter. Trolig er de interessert i å få vite forventet størrelse på helsegevinstene og forventede innsparinger blant almenpraktikere og i hjemmetjenester og sykehjem og ut fra dette vurdere om det aktuelle tiltaket kan prioriteres innenfor det kommunale budsjettet. Kalkulatorens kroneverdier på helsegevinster gir neppe særlig mening for dem.

Tilsvarende gjelder for fylkeskommunale myndigheter f.eks. i forbindelse med vurdering av tiltak i videregående skole.

3.3 I forklaringen av kalkulatoren bør det følgelig presiseres at dens estimater i kroner primært er tenkt som potensielt nyttige i beslutninger på statlig nivå.

4 Forbedring av språk og forenkling av forklaring

Forklaringen av kalkulatoren er begrepsmessig uryddig og vanskelig og er i det hele ikke godt skrevet.

4.0 Det viktigste å få gjort, er å få satt inn tidlig en enkel tekst av det følgende slaget:

Det beregnes for det første økning i forventet levetid (vunne leveår).

For det andre kvantifiseres forventede forbedringer i funksjon og livskvalitet slik at de kan summeres med vunne leveår. Summen er den totale helsegevinsten av aktivitetsøkningen.

Total helsegevinst uttrykkes i måleenheten DALY. 1 DALY er f.eks. et vunnet leveår som frisk eller f.eks. en funksjonsforbedring som er like verdifull for den berørte som det å vinne et leveår. Du kan lese mer om dette på www.fhi.no.

I det offentlige helsevesen er det satt en grense for hvor mye man er villig til å betale for å oppnå en helsegevinst på 1 DALY for en person. Grensen er for tiden ca 1,7 millioner kroner. I kalkulatoren brukes dette som kroneverdien av 1 DALY.

Kroneverdien av den totale helsegevinsten presenteres sammen med verdien av mulige produksjonsgevinster og sparte helsetjenestekostnader. Osv.’ (bortsett fra at det med produksjonsgevinster kanskje skal ut).

Så til diverse konkrete steder i teksten:

4.1 Setning 1: Skriv ‘hvor mye helse samfunnet kan vinne’. Tekniske termer er ikke nødvendige på dette stadiet i forklaringen.

4.2 I ‘Hva kan kalkulatoren brukes til’: Skriv ‘helsegevinst’ i stedet for bare ‘gevinst’. I tredje kulepunkt: Skriv ‘helsegevinst’ i stedet for det tekniske og udefinerte ‘effekt på sykdomsbyrde’.

4.3 Når man gjør en beregning, kommer det opp en forklaring med overskriften ‘Resultat’. Her heter det at det estimerte antall DALYs har ‘en økonomisk verdi’ på et visst beløp. Ordbruken er uheldig. Å si at en helsegevinst har økonomisk verdi får leseren til å tenke på følgevirkninger i form av produksjonsgevinster og sparte helsetjenestekostnader. Men kroneestimatet gjelder helsegevinstens egenverdi, ikke følgevirkninger. Egenverdien kommer til uttrykk i det offentlige helsevesens fastsatte betalingsvillighet for gevinster i den aktuelle størrelsen. Bruk derfor ‘kroneverdi’ i stedet for ‘økonomisk verdi’ og forklar at kroneverdien uttrykker betalingsvillighet.

I neste kulepunkt samme sted heter det at ‘redusert sykdomsbyrde har en økonomisk verdi på …’. Det blir så rart og vanskelig for ukyndige. Skriv helsegevinst i stedet for det det tunge ‘reduserte sykdomsbyrde’, og ‘kroneverdi’ i stedet for ‘økonomisk verdi’.

Det er også andre steder i teksten der det refereres til ’økonomisk verdi’ av helsegevinster eller sykdomsbyrde. Erstatt med ‘kroneverdi’ gjennom hele teksten.

Helt til slutt i forklaringen (se tredje kulepunkt i ‘Viktige forbehold’) må ‘er en politisk beslutning’ erstattes av ‘avhenger av politisk beslutning’.

4.4 I ‘Forklart aktivitetsnivå’ listes fire nivåer. På dette tidspunkt har leseren nettopp fått informasjon om fem kategorier av endring. Det er lett å blande disse sammen og bli forvirret. Forenkle ved å bruke de fire nivåene i stedet for de fem kategoriene i kulepunkt 3 i ‘Hvordan fungerer kalkulatoren’, og la brukeren selv se valgmulighetene mht til bevegelse på 4-skalaen når han/hun går inn i kalkulatoren i avsnittet ‘Gjør en beregning’. Sløyf altså tekstforklaring av de fem endringskategoriene.

4.5 Siste avsnitt i ‘Hvordan fungerer kalkulatoren’ er begrepsmessig rotete og unødig vanskelig. Bl.a. brukes ‘sykdomsbyrde’ i setning 1 feilaktig bare om funksjonstap, og ‘bedret funksjon’ er uansett mer direkte og forståelig enn ‘redusert sykdomsbyrde. Skriv det hele mye enklere. Jeg gjentar mitt forslag ovenfor:

‘Det beregnes for det første økning i forventet levetid (vunne leveår).

For det andre kvantifiseres forventede forbedringer i funksjon og livskvalitet slik at de kan summeres med vunne leveår. Summen er den totale helsegevinsten av aktivitetsøkningen.

4.6 NB! Etter dette blir det vanskelige avsnittet ‘Hva er helsetapsjusterte leveår – DALYs?’ overflødig.

4.7 I avsnittet ‘Forutsetning for å beregne helsetjenestekostnader’ brukes plutselig ‘sykdomsbyrde’ i videre betydning enn tidligere i teksten. Det forvirrer. Det forvirrer også at det snakkes om kostnader i steder for gevinster (ved aktivitetsøkning. Første setning er uansett uforståelig. Hvis poenget er å estimere gevinster, gir det ikke mening at de ‘er basert på anslag av’. Og siste setning (‘Dette estimatet …’) er høyst uklart. Dette må helt skrives om.

4.8 I ‘Fysisk aktivitet og forebygging’ må det i første setning stå ‘.. beregnes effekt av fysisk aktivitet i forebygging av ni ulike lidelser og prematur død. (Man forebygger ikke dødelighet.)

5 Annet: To justeringer av trinn

5.1 I ‘Hvordan fungerer kalkulatoren’ angis fem kategorier av endring. Det er unaturlig at 1->4 er mulig, men ikke 2->4.

5.2 Alderskategorien ‘Over 90’ er for stor. I den alderen stiger dødeligheten veldig raskt. Del opp i over 90, over 95 og over 100. Vurder også å dele over 80 i over 80 og over 85.

6 Diskontering av framtidige gevinster

I kalkulatoren synes sparte framtidige helsetjenestekostnader å bli presentert udiskontert. Hvis det er riktig, er det rart, og villedende for den som gir seg til å vurdere om et aktivitetsfremmende (lokal)befolkningstiltak forsvarer sine nettokostnader på sikt. Nåverdi av framtidige besparelser bør vises i kalkulatoren.

Det er i tillegg behov for å tenke igjennom verdien av framtidige helsegevinster. Det er forlengst påpekt at folk som Cretin/Keller, Weinstein og Viscusi begikk kortslutninger og sirkelresonnementer da de hevdet at helsegevinster trenger å diskonteres på samme måte og med samme rate som kostnader 'for å unngå inkonsistens' (Nord, Health Economics 2011). I dag er vel de fleste helseøkonomer enige om at framtidige helsegevinster må gjøres til gjenstand for en uavhengig vurdering mht eventuell devaluering.

I økonomisk litteratur er de aksepterte mulige rasjonalene for devaluering av framtidige goder følgende: Nærsynthet, utålmodighet etter tilfredsstillelse, usikkerhet og synkende grensenytte av forbruk når levestandard øker.

I forbindelse med helsegevinster ved forebyggende arbeid kommer det inn en spesiell ting: Vunnede leveår kommer nødvendigvis til slutt og dermed alltid på toppen av andre år og som regel på toppen av mange andre år. 50-åringen forventes f.eks. å bli 85 i stedet for 84. Gitt den alminnelige foreteelsen synkende grensenytte (uavhengig av poenget ovenfor om økende levestandard), kan et vunnet år om 35 år framstå som helt uviktig og uinteressant. Det gjelder a fortiori når gevinsten oppnås i en alder da man alt vil ha fått en rimelig og normal levetid, trolig vil være redusert helsemessig og i økende grad opplever at venner er borte.

Det gjør seg så vidt jeg kan forstå ikke gjeldende tilsvarende når det gjelder utsikter til å unngå funksjons- og livskvalitetstap på slutten av livet. Det er for det første neppe slik at et unngått tap i år 80 sees på som mindre verdt enn et unngått tap i år 79 pga synkende grensenytte. For det andre blir unngått tap av livskvalitet aldri uinteressant. Et ekstra leveår kan man avstå fra å prøve å oppnå vel vitende at det ikke vil blir savnet når man er gått bort. En framtidig livskvalitetsbedring, derimot, som man har sagt nei takk til ved ikke å bli med på et tiltak, må man leve med når man kommer så langt.

I sum er det gode grunner for å behandle leveårsgevinster og funksjonsgevinster hver for seg når man vurderer om og i hvilken grad forventede framtidige helsegevinster skal devalueres. Det er en viktig verdidiskusjon helsemyndighetene trenger å ta, og som kalkulatoren bør ha et avsnitt om i en fotnote. Jeg viser til nærmere drøfting i www.eriknord.no/levealder.htm .

Den umiddelbare praktiske implikasjonen for helsekalkulatoren er at man i stedet for å oppgi (1) vunnede leveår og (2) vunnede DALYs (hvor leveår inngår), oppgir (A) forventet levetid for aktuell målgruppe uten tiltak, som setter i perspektiv (B) vunnede leveår, (C) vunnede leveår korrigert for helsetap (uttrykt i DALYs) og (D) vunnet funksjon/livskvalitet i årene forut for de vunnede leveårene (uttrykt i DALYs). Brukeren vil da kunne legge sine egne verdier til grunn og selv avgjøre hvor mye vunnede fjerne, sykdomspregede leveår i høy alder og økende ensomhet bør veie i forhold til avvergede livskvalitetstap i livets siste tiår eller to.