Erik Nord, 6.3.2001
Annen
helseøkonomi/helsetjenesteforskning
Nytte-kostnadsanalyse. Formål, oversikt og definisjoner.
Helseøkonomiens hovedområder
I systemanalyse studerer man virkninger av
helsevesenets institusjoner, lovbestemmelser, organisering og
insentivstrukturer på ressursutnyttelse og verdiskapning og på fordeling av
helsetjenester og helse. Privatisering, egenandeler, fastlegeordning,
referansepriser og blåreseptordning er eksempler på
temaer i systemanalysen.
I nytte-kostnadsanalyse
studerer man konkrete helsetiltak og undersøker forholdet mellom
ressursbruken på dem og gevinstene for pasienter og samfunn. Tiltakene kan være
forebyggende, diagnostiske, kurative eller lindrende.
Farmakoøkonomi er nytte-kostnadsanalyse anvendt på
legemidler. Metodene er akkurat de samme som i nytte-kostnadsanalysen
generelt.
I cost-of-illness
studier beregnes de samlede samfunnsmessige kostnader ved en sykdom. Disse
er i prinsippet sammenfallende med den gevinsten man ville oppnå dersom
sykdommen ble eliminert. Det er sjelden aktuelt å fjerne sykdommer fullstendig
fra kartet. Cost-of-illness anslag er derfor først og
fremst oppmerksomhetsvekkende. De forteller i seg selv lite om hvordan
ressurser i helsevesenet bør fordeles.
I det følgende redegjøres det nærmere for nytte-kostnadsanalyse av tiltak.
Nytte-kostnadsanalysens begrunnelse
Et offentlig helsevesen vil alltid ha flere gode
formål å bruke penger på enn det er budsjettmidler til. En må derfor prioritere
tiltak og aktiviteter som gir høy nytte i forhold til kostnad. Derved vil en
oppnå å maksimere utbyttet av de begrensede
budsjettkronene. Nytte-kostnadsanalyse er ment å være
en hjelp til slik prioritering.
Perspektiv
Nytte og kostnader kan falle på enkeltindivider,
institusjoner, fylkeskommuner, staten eller samfunnet som helhet. Det må alltid
presiseres hvilke av disse nivåene en analyse gjelder.
Det følgende gjelder analyser for samfunnet som
helhet.
Beslutningsnivåer
Prioriteringsbeslutninger treffes bl.a. på følgende
nivåer:
Budsjettnivå: Hvor mye skal bevilges til ulike helsetjenester? Hvor mye
til hjerteoperasjoner, hvor mye til psykoterapi for pasienter med angst, hvor
mye til refusjon for medikament X?
Inntaksnivå: Gitt budsjettrammen for en bestemt tjeneste, hvilke
pasienter skal prioriteres?
Individnivå:
Hvor mye ressurser skal man bruke på de pasientene man har valgt å
prioritere?
Det er klokt å se på nytte-kostnadsanalyse
som et mulig hjelpemiddel først og fremst på budsjettnivået. På de to andre
områdene vil økonomiske beregninger lett virke kyniske.
Kostnadsbegreper
Direkte kostnader ved et tiltak er helsetjenestens egne kostnader ved å
gjennomføre tiltaket. Et eksempel er lønn til helsepersonellet.
Indirekte kostnader er kostnader som andre påføres som følge av tiltaket.
Eksempler er tapt produksjon ved fravær knyttet til behandling, og reisetid og
reiseutgifter i forbindelse med behandling.
Samfunnsmessige kostnader er summen av direkte og indirekte kostnader.
Når det spesielt gjelder direkte kostnader, skilles
det mellom følgende begreper:
Faste kostnader er kostnader som ikke påvirkes av om kapasitetsutnyttelsen
er lav eller høy. Et eksempel er lokaleleien til en allmennpraktiker.
Variable kostnader er kostnader som påvirkes direkte av virksomhetens
aktivitetsnivå. Eksempler er utgifter til bedøvelsesmidler og bandasje på en
operasjonsstue.
Noen kostnader er trinnvis faste, men endres, dvs.
blir variable, når aktiviteten endres tilstrekkelig mye. Et eksempel er lønn.
Totale kostnader er summen av faste og variable kostnader.
Gjennomsnittskostnaden per pasient er totale kostnader i en periode delt på antall pasienter
behandlet i perioden. (Gjennomsnittkostnad kan også beregnes per liggedøgn
eller lignende.)
Marginalkostnaden per pasient er kostnaden ved å behandle en pasient mer.
Marginalkostnaden utgjøres bare av variable kostnadselementer. I et system med
ledig kapasitet er marginalkostnaden vanligvis betydelig lavere enn
gjennomsnittskostnaden, i og med at gjennomsnittskostnaden omfatter også de
faste kostnadselementene. I et system uten ledig kapasitet kan
marginalkostnaden være høyere enn gjennomsnittskostnaden, fordi det kan være
dyrt å skaffe tilleggskapasitet (overtid, ekstrahjelp fra utlandet,
tilleggslokaler).
Alternativkostnaden er et uttrykk økonomer ofte bruker for å understreke at
kostnaden ved et tiltak er det man ofrer når man gjennomfører tiltaket.
Det vil si at kostnaden er verdien av de godene man kunne fått om man i stedet
hadde brukt ressursene på beste alternative formål. Alle kostnadsbegrepene
ovenfor bør forståes som alternativkostnader.
Overføringer
er penger som flyttes fra et hold til et annet. Sykepengeutbetalinger til noen,
finansiert ved beskatning av andre, er et eksempel. Overføringer er i seg selv
ikke ressursbruk, og selve overføringsbeløpene er således ikke for kostnader å
regne. Derimot kan overføringer være forbundet med administrasjonskostnader og
politiske kostnader.
Nytten av tiltak
Hensikten med helsetiltak er primært å beskytte
menneskers liv, dvs. å spare dem for tap av leveår, og å gi dem bedret funksjon
og livskvalitet. Dette er helsegevinstene eller pasientnytten av
tiltak.
Men helsetiltak kan også gi økonomiske
gevinster. De kan for det første bestå i unngåtte seinere
behandlingskostnader. Det er for eksempel en effekt av forebyggende
medisinering. For det andre kan helsetiltak føre til høyere arbeidsevne
(unngått sykefravær og uførhet) hos enkeltindivider og dermed til produksjonsgevinster
for samfunnet.
Samfunnsmessige nettokostnader
Trekker en økonomiske gevinster fra tiltakets
direkte og indirekte kostnader får en et anslag for tiltakets samfunnsmessige
nettokostnader. Disse forteller hvor mye tiltaket alt i alt reduserer
tilgjengeligheten av ressurser til andre formål i samfunnet. Nettokostnadene
kan være negative. Det vil si at de økonomiske gevinstene mer enn oppveier
tiltakets kostnader.
Former for nytte-kostnadsanalyse
Analyser hvor alt måles i penger kalles monetære.
Kostnadsminimalisering er en form for monetær analyse; man regner ut hvilken
som koster minst av flere ulike måter å oppnå en og samme helsegevinst på.
Cost-benefit analyse (CBA) er også en rent monetær analyse. I sin enkleste form består
den bare i en beregning av de samfunnsmessig
nettokostnader ved et tiltak (tiltakskostnader minus økonomiske gevinster, se
ovenfor). Denne formen kalles av og til Human Capital
tilnærming, fordi den fokuserer på helsetiltak som investeringer i
menneskers produktive evne.
Hvis et tiltak gir større økonomiske gevinster enn
kostnader, kan det være ønskelig å gjennomføre det uten at en finregner på pasientnytten. Men hvis det er en reell
nettokostnad ved tiltaket, bør kostnaden vurderes i forhold til pasientnytten.
Det er flere måter:
I betalingsviljestudier undersøker man hvor
mye folk tror de ville være villige til å betale for ulike helsetiltak hvis de
først hadde behov for dem og måtte betale for dem. Man prøver dermed å
få tak i pasienters personlige verdsetting av tiltak, målt i kroner. Hvis
summen av verdsetting (i kroner) blant berørte pasienter er høyere enn den
samfunnsmessige nettokostnaden ved tiltaket (se ovenfor), anses tiltaket for å
forsvare sine kostnader. Dette kan sees som en utvidet form for cost-benefit analyse, se ovenfor.
I cost-effectiveness
analyser (CEA) måles pasientnytte i enheter som
er enkle å telle, som for eksempel antall vunne leveår eller antall unngåtte
sykdomstilfeller. Det regnes så ut kostnad-nyttebrøker
for ulike tiltak, for eksempel kostnader per vunnet leveår. En lav kostnad-nyttebrøk er et tegn på at tiltaket fortjener høy
prioritet.
I cost-utility
analyse (CUA) måles pasientnytte som en sum av
vunnet livskvalitet og vunne leveår. Måleenheten er et vunnet friskt leveår og
kalles et kvalitetsjustert leveår (forkortet: QALY,
fra engelsk). Helserelatert livskvalitet i det enkelte leveår måles på en
skala fra null til én. Samlet nytte av et tiltak for en pasient beregnes ved at
man summerer økningene i livskvalitet i alle berørte leveår. Det betyr for
eksempel at et leveår hvor livskvaliteten som følge av tiltaket blir 0.9 i stedet for 0.7, bidrar med 0.2 QALY
til den samlede nytten, og at et vunnet leveår med livskvalitet 0.8
bidrar med 0.8 QALY. Det regnes ut kostnader per
vunnen QALY for ulike tiltak. Igjen blir en lav kostnad-nyttebrøk et tegn på at tiltaket fortjener høy
prioritet.
Cost-value
analyse (CVA) likner på cost-utility analyse. Men
i CVA er samfunnets verdsetting av et tiltak
en veiet sum av nytten for de berørte
pasienter. Veiingen er bl.a. slik at helseforbedringer tillegges større verdi
jo alvorligere pasientens tilstand er i utgangspunktet. Cost-value
analyse inkluderer m.a.o. rettferdighetsbetraktninger. Det er ikke tilfellet i cost-utility analyse.
Diskontering
En kostnad på 1000 kroner i dag er en større
belastning enn en kostnad på 1000 kroner en gang i framtida. For å betale 1000
kroner om et år trenger man bare å sette av 950 kroner til 5 prosent rente i
dag. For å betale 1000 kroner om to år trenger man bare å sette av ca. 900
kroner i dag, osv. Tilsvarende er en besparelse i dag mer verdt enn en like
stor besparelse om et år eller to eller flere. Dette har ingenting med
inflasjon å gjøre, men med det faktum at penger kan investeres med reell
avkastning. For å gjøre økonomiske konsekvenser av helsetiltak sammenliknbare
og summerbare, må de derfor alle omregnes til sin ekvivalente størrelse ’i
dag’. Dette kalles å diskontere – dvs. nedjustere - til nåverdi. Det er
vanlig med en nedjustering på 3-5 % for hvert år noe ligger inn i framtida.
Usikkerhet
De fleste tiltak gir litt ulike resultater for
ulike pasienter. Gjennomsnittsresultatet i det lange løp kalles den
statistiske forventningsverdien. Har man gode data kan denne verdien regnes
ut. For eksempel, hvis man vet at 6 av 10 vinner 10 leveår, 3 av 10 vinner 20
leveår og 1 av 10 vinner 30 leveår, er forventningsverdien 0.6
x 10 + 0.3 x 20 + 0.1 x 30 = 15 vunne leveår per person. På tilsvarende måte
kan en regne ut statistisk forventede kostnader per person. I nytte-kostnadsanalyser brukes statistiske
forventningsverdier hvis det er datagrunnlag for det.
Sensitivitetsanalyse brukes når det er usikkert hva som er den rette verdien for
en eller flere variable i en nytte-kostnadsanalyse.
Man velger de mest plausible verdiene i hovedberegningen, og gjør så
beregninger med mulige alternative verdier for å se hvor følsomt
sluttresultatet (kostnad-nyttebrøken for eksempel) er
for valget av verdi på ulike variable.