Erik Nord,

Folkehelsa,

21.1.2000

MARGINALKOSTNADER I SYKEHUS (uferdig)

Innledning

Marginalkostnaden i en virksomhet i en bestemt periode er kostnaden ved å produsere en enhet mer i løpet av perioden. Gjennomsnittskostnaden er de totale kostnadene i perioden delt på antallet enheter produsert. I virksomheter med betydelige faste (produksjonsuavhengige) kostnader er marginalkostnadene vanligvis lavere enn gjennomsnittskostnadene så lenge virksomhetene opererer under sin kapasitetsgrense. Omkring og over denne grensen kan marginalkostnadene overstige gjennomsnittskostnadene som følge bl.a. av flaskehalser, dyrt overtidsarbeid og generell ’stress i systemet’.

Det hører til økonomers barnelærdom at når man skal beregne kostnadene ved et tiltak som fører til endret aktivitetsnivå, må man legge til grunn data om marginalkostnadene snarere enn data om gjennomsnittskostnadene. Like fullt ser man svært ofte at beregninger av økonomiske konsekvenser av helsetiltak bygger på data om gjennomsnittskostnader. Noen ganger er det gode grunner til dette – for eksempel at de virksomheter det er snakk om, opererer ved sin kapasitetsgrense og at det derfor er grunn til å regne med forholdsvis høye marginalkostnader. Gjennomsnittskostnadene kan da være nærliggende å bruke som en approksimasjon for marginalkostnadene. Men ofte er forklaringen rene bekvemmelighetshensyn: Gjennomsnittskostnader kan beregnes direkte på grunnlag av foreliggende sykehusstatistikk og regnskapstall, mens nøyaktig estimering av marginalkostnader krever konkrete vurderinger av situasjonen på de produksjonssteder hvor det er snakk om aktivitetsendring.

I det følgende ser jeg litt nærmere på marginalkostnadsbegrepet og på noen hovedtyper av problemstillinger hvor begrepet har interesse. Notatet er skrevet med tanke på utarbeiding av en samling med eksempler på marginalkostnader i helsevesenet som kan være til praktisk hjelp i nytte-kostnadsanalyser av helsetjenester. Foreløpig er det blitt med tanken (skrevet 1. juni 2006).

Begreper og problemstillinger

Marginalkostnader kan beregnes både per (behandlet) pasient og per liggedøgn. Begge deler har interesse i helseøkonomiske analyser. I det følgende refererer jeg kun til marginalkostnader per pasient for ikke å overlesse teksten. Momentene er imidlertid like gyldige for marginalkostnader per liggedøgn.

Marginalkostnaden refererer seg strengt tatt til kostnaden ved å behandle én pasient mer. I praksis vil tiltak som skal gjøres til gjenstand for helseøkonomisk analyse ikke gjelde en enkelt pasient, men mange pasienter. Kostnaden for hver av disse er ikke nødvendigvis den samme som kostnaden for den første av dem. Marginalkostnaden kan for eksempel være trinnsvis stigende, slik at det å behandle 100 pasienter ekstra koster vesentlig mer enn 100 ganger kostnaden ved å behandle én pasient ekstra. Vi må altså skille mellom marginalkostnaden i streng forstand og tilleggskostnaden for en gruppe pasienter. Data om marginalkostnaden kan imidlertid være en hjelp til å anslå det sistnevnte.

Det kan skilles mellom kostnaden ved å behandle én pasient mer og ressursbesparelsen en hadde fått om en hadde sluppet med å behandle én pasient mindre. Det første interesserer man seg for særlig ved evaluering av kurative tiltak, mens det siste er av interesse ved evaluering av forebyggende programmer. Vanligvis er det liten eller ingen forskjell rent størrelsesmessig på marginalkostnaden og den marginale besparelsen. Derimot kan det være betydelig forskjell på kostnaden ved behandling av et større antall tilleggspasienter og ressursbesparelsen ved en like stor reduksjon i antall pasienter behandlet. En eksempelsamling som skal belyse konsekvensene av både kurative og forebyggende prosjekter bør derfor hente data fra begge disse formene for aktivitetsendring.

Det må skilles mellom marginalkostnader på kort og lengere sikt. På lengere sikt kan endringer i aktivitetsnivå organiseres på mer rasjonelle måter enn det det er anledning til på kort sikt. Det tilsier at langtidsmarginalkostnader er lavere enn korttidsmarginalkostnader. Av tilsvarende grunner vil marginale ressursbesparelser på lengere sikt kunne være større enn marginale ressursbesparelser på kort sikt. På den annen side kan man på kort sikt akseptere standardsenkninger for pasienter (korridorsenger) og personale (økt tempo) som ikke aksepteres på lengere sikt. Langtidsmarginalkostnaden kan derfor omfatte kostnader på bygnings- og personalsiden som ikke kommer med i korttidsmarginalkostnaden. En eksempelsamling bør dekke begge tidsperspektiver.

Det må videre skilles mellom marginalkostnader vurdert til prisen på innsatsfaktorene, og marginalkostnaden vurdert som verdien av de marginale ressursene i beste alternative anvendelse. I et velfungerende marked reflekterer de førstnevnte de sistnevnte. Men helsevesenet er ikke et slikt marked, og en må i utgangspunktet regne med at det kan være store avvik – begge veier – mellom de verdiene innsatsfaktorene maksimalt kan skape og de prisene som sykehus må betale for disse innsatsfaktorene.

Dette tilsier at en analyse av aktivitetsendring bør gjøres i to trinn. På det første trinnet er spørsmålet: Hvor mye endrer kostnadene seg (på hhv kort og lang sikt) hvis det behandles X flere eller færre pasienter av en bestemt kategori i perioden og antallet pasienter av øvrige kategorier holdes konstant? På det andre trinnet kan en spørre: Hva ville konsekvensen mest sannsynlig vært for inntaket av pasienter av øvrige kategorier? Om konsekvensen ville ha vært en tilsvarende nedgang eller økning, hva ville verditapet/gevinsten vært ved denne nedgangen/økningen?

Det siste kan være en ganske komplisert vurdering.