31. august 2000

av Erik Nord,

korttidspasient og langtidshelsetjenesteforsker

Dette er en forskningsrapport basert på deltakende observasjon. Den er ikke et hjertesukk over at leger ikke har svar på alt og kan være uenige. Derimot munner den ut i noen forsøksvis konstruktive tanker om en mulig positiv korrelasjon mellom respekt og effektivitet.

Jeg har i lengre tid fått smerte i kneet ved jogging, og blir undersøkt ved et privat medisinsk institutt. En vennlig mannlig lege mistenker meniskskade og henviser til MR-undersøkelse ved et røntgeninstitutt. Jeg får time fjorten dager seinere. I mellomtiden deltar jeg i en tennisturnering. Jeg opplever en episode med hjertearytmi og må hvile litt. Arytmien gir seg. Dagen etter første kamp er jeg litt øm i både ankler og knær. Dessverre vant jeg første kamp, og spiller nå en kamp til. Den taper jeg heldigvis. Dagen etter er venstre ankel litt hoven, og jeg halter litt. Jeg har ikke hatt noen som helst skadeepisode under kampene, men det kan jo være en overbelastning likevel. Imidlertid får jeg samme dag en øm kul på håndbaken på venstre hånd, som gjør hånden vond å bruke. Jeg spiller tennis med høyre hånd. Jeg lurer derfor på om det kan være noe reumatisk.

Jeg fortsetter å halte de nærmeste dagene. Da begynner hånden å bli bedre, men foten blir litt mer hoven, og etter en natt med litt smerter og en paralgin forte finner jeg fram et par krykker som jeg heretter konsekvent bruker. Hele foten er nå sterkt hoven.

Ved MR-undersøkelsen av kneet noen dager seinere kommenterer radiografen at det er åpenbar meniskskade. Det blir også tatt vanlig røntgen av den hovne ankelen.

Dagen etter får jeg en sterk forverring om kvelden, med opphovning oppover leggen. Foten er varm og litt rødlig, og det sprenger ubehagelig. Ved midnattstid slår det meg plutselig at dyp venetrombose (DVT) kanskje kunne gi et slikt bilde. Jeg har forstått det slik at hvis en slik blodpropp løsner og går til lungene eller hjertet, går lyset svært kvikt. Jeg blir engstelig og ringer legevakten. En vennlig kvinnelig lege er enig i at DVT ikke kan utelukkes. Jeg nevner arytmi-episoden, og hun sier at det ikke er utenkelig at det kunne være en sammenheng. Hun sender en lege hjem til meg. Han kommer og gir seg til å undersøke foten uten innledende spørsmål. Han utelukker ikke DVT og vil henvise meg til venografi dagen etter. Jeg sier at det er å ta en sjanse noen timer, og at jeg ikke er interessert i det. Han smiler av min engstelse, som han sier er basert på en myte, men ringer sykehuset jeg sokner til. En kvinnelig lege i den andre enden vil ha ham til å vente med innleggelsen til morgenen. Hun får høre at han er dobbelt så gammel som henne, at hun er inkompetent og at han ikke vil diskutere dette med henne. Hun gir seg, og jeg ankommer klokka 02 natt til en fredag.

Et par sykepleiere og den unge kvinnelig legen (mottakende lege) tar meget pent hånd om meg. Jeg får straks blodfortynnende middel, det blir tatt blodtrykk m.m., legen spør om likt og ulikt og jeg får god tid til å forklare det ovenstående. Foten er nå svært vond, og jeg får flere paralgin forte. Jeg får vite at jeg må regne med å bli utskrevet dagen etter hvis DVT blir utelukket. Lommeboka mi blir plassert i en safe på kassakontoret. Jeg blir trillet inn på en sengepost for natten. Jeg er imponert over pleiernes vennlighet og omsorg.

Neste formiddag foretar en kvinnelig lege ultralydundersøkelse. Hun forklarer nøye bildet på skjermen. Hun finner ingen blodpropp. Derimot finner hun en ‘Bakers cyste’ bak kneet. Hun sier at en slik cyste kan være et tegn på leddbetennelse, men den kan også være resultat av irritasjon som følge av meniskskaden. Uansett er cysten sprukket. Hun antyder at den hovne foten kan henge sammen med væske som har seget nedover fra kneet og skapt irritasjon lenger ned. For en pasient som gjerne vil forstå, er dette interessant. Jeg foreslår at hun får hentet bildene fra røntgeninstituttet i drosje til hjelp i den videre analysen. Det ordner hun. Jeg sier også at jeg vil testes for reumatisme. Alt dette skriver hun i et notat til legen som tok imot meg, som hun sier skal snakke med meg påny om ettermiddagen. Så er det rett inn på røntgen av brystet, før jeg kjøres tilbake til sengeposten.

Jeg er meget fornøyd. Her er lutter vennlighet, DVT er utelukket, et annet interessant funn er gjort, og jeg skal igjen snakke med den legen som fikk hele min historie da jeg ble lagt inn.

To timer seinere kommer en tredje kvinnelig lege, presenterer seg vennlig, kaster et blikk på foten og løfter den så jeg stønner, fordi den er øm i achilles-området. Hun sier at ‘dette er jo kirurgi. Jeg skal få en ortoped til å komme og se på det.’ Jeg blir forvirret og spør varsomt om mottakende lege. Jeg får vite at hun gikk av vakt om morgenen. Jeg spør om hun har sett notatet fra ultralydlegen. Det har hun ikke. Hun har i det hele tatt ikke fått noe av den informasjonen som jeg hittil har beskrevet. Hun tar innvendingen min pent og går for å undersøke saken nærmere.

To timer seinere kommer en mannlig ortoped. Han presenterer seg vennlig. Jeg er nå på vakt og spør straks hvor mye han vet. Han vet like lite som foregående lege. Jeg sier at det synes å foreligge et kommunikasjonsproblem. Vi har en hyggelig utveksling. Det virker som om han synes opplysningen om Bakers cyste har en viss interesse, og når jeg nevner at MR av kneet skal være ankommet, medgir han med et smil at det kan være ‘kjekt å ha’. Han går for å snakke med en annen lege, som skal komme tilbake til meg.

Det blir tatt blodprøver av meg, slik jeg ba om. En sykepleier kommer for å gi meg ny dose av blodfortynnende middel. Hun er klar over at det kanskje ikke lenger er nødvendig, nå som DVT er utelukket, men hun har ikke fått beskjed om å stanse. Jeg vet nå at kommunikasjonen på sykehuset kan svikte og ber henne sjekke med lege. Jeg har ikke lenger hvilesmerter, det er fredag ettermiddag, og jeg vil hjem, slik planen har vært. Jeg ber om at lommeboka mi blir hentet fra kassakontoret.

Jeg får etterhvert beskjed om at kassakontoret er stengt og at lommeboka mi er utilgjengelig til mandag.

Klokka 19 kommer lege nummer fem. Han har vakt og dårlig tid og holder god avstand. Han har snakket med ortopeden, men kjenner ikke historien. Nokså matt begynner jeg å fortelle. Fort går han surr i kne- og ankelhistorien og tar over samtalen og kontrollen, i form av å stille meg en serie revolverintervuspørsmål, hvor jeg knapt rekker å svare på det ene før det neste kommer. Til dels er det spørsmål som fordrer kunnskap jeg ikke har. Det er god herskerteknikk. Han klarlegger at jeg har vært i syden i sommer, at jeg - når jeg tenker meg veldig godt om - tror jeg hadde et svakt spor av tarminfeksjon ved hjemkomsten, og sier som sin ’kvalifiserte gjetning’ og hypotese for videre arbeid at den hovne ankelen er en følge av dette. Dette er totalt nytt. For alt jeg som leg og ikke lege vet, har han rett. Men alt jeg ser er den femte legen i rekken, som overkjører meg, og hvis grunnlag for å uttale seg jeg ikke aner, fordi han ikke begynner med å forholde seg til de tingene som har skjedd hittil, og som jeg forventer en kommentar til. Jeg vet ikke engang om han har sett bildene fra røntgeninstituttet. Jeg er trett av nye ansikter, har ikke lenger tillit og føler meg respektløst behandlet. Han forordner Naproxen for smertene, og meddeler meg at jeg blir til etter legevisitten formiddagen etter, får permisjon i helgen og antakelig skrives ut på mandagen, når man har fått sett nærmere på saken. Det føles som en dom. På vei ut sier han at blodfortynnende middel kan stanses. Han sier også at jeg ser skeptisk ut. Da lar jeg ham få høre det: Om rekken av leger, om den manglende kommunikasjonen og om tonen hans overfor meg. Han svarer skarpt at han har ansvar for 100 pasienter og at et alvorlig akutt tilfelle ligger og venter og at han antar at jeg er enig i at det er en riktig prioritering. Jeg svarer at nå vet han hvorfor jeg ser skeptisk ut, og med det går han, mens jeg ligger bannende tilbake.

Neste dag blir klokka 14 før lege nummer seks kommer bortover gangen i følge med en vennlig sykepleier. Hun spør om jeg har spørsmål, fordi han har det travelt. Ja, jeg har spørsmål, sier jeg, som har trodd at hensikten med å holde meg natten over var å gi legene tid til å komme fram til noe mer. Har du spørsmål? spør legen, stående i gangen. Han blir avbrutt av en annen pasient. Jeg spør sykepleieren om blodprøvene. Hun sier at de er OK, men det var noe med en mulig årebetennelse. Årebetennelse? Det er helt nytt for meg. Var det ikke meningen å nevne dette? Jeg tenner og sier til henne at legen får værsågod komme inn på rommet mitt, som jeg straks begir meg til. De kommer like etterpå, og han presenterer seg vennlig uten helt å overbevise og spør om jeg har spørsmål. Jeg forklarer da bakgrunnen for at jeg nå er lettantennelig. Han smiler og forklarer at ikke alle pasienter ønsker å vite så mye. Jeg får gravd fram at de holder flere muligheter åpne, inklusive en sammenheng med forholdene i kneet. Alt dette skal vurderes nærmere. Men årebetennelse er utelukket. Årebetennelse? spør jeg. Var det ikke dyp venetrombose? Det er det samme, smiler han vennlig. Er det det samme? Ja, det er det samme. For øvrig kan jeg nå slutte med blodfortynnende medisin. Han vet ikke om jeg blir skrevet ut på mandag, men tar til etterretning at jeg ønsker det, ønsker meg god helgeperm og går. Jeg kler på meg og pakker, får rekvisisjon til drosje og drar hjem med noen småpenger i lomma. Om kvelden er foten bedre, muligens på grunn av Naproxenen.

Jeg får vite av legevenner at ordet ’årebetennelse’ før ofte ble brukt som betegnelse på blodpropp, men at blodpropp (trombosis) og årebetennelse (trombo flebitis), egentlig ikke er det samme. Førstnevnte er dyp, sistnevnte overfladisk.

Mandag formiddag kommer jeg tilbake. Foten er mye bedre, men fortsatt temmelig hoven. Jeg får en meget god, informativ og omsorgsfull samtale med lege nummer tre og skrives ut med avtale om ny konsultasjon når resultater av reumaprøver foreligger. I samtalen får jeg bl.a. vite at lege nummer fem’s ’kvalifiserte gjetning’ om mage/tarminfeksjon i syden ikke tillegges vekt, i og med at jeg ikke hadde hatt noen nevneverdig episode.

Jeg fikk mye fin behandling på sykehuset, men ble frustrert likevel. Jeg har absolutt forståelse for de vanskeligheter som uvegerlig oppstår i et system hvor mange mennesker skal dele ansvaret for pasienter mellom seg, og hvor hver enkelt har liten tid. Organisatoriske tiltak og økte bevilgninger kan hjelpe. Der har leger og pasienter felles interesser. Men systemet vil alltid ha diskontinuitet og kommunikasjonssvikt. I et slikt system må det være grunnleggende å søke kunnskapskontinuitet det eneste stedet den garantert finnes, dvs. hos den åndsfriske pasient (de fleste pasienter er faktisk det). Det burde være rutine for en sykehuslege å åpne sitt første møte med en pasient med å si hvem han/hun er, hva hans/hennes oppgave er, hva han/hun har av informasjon så langt, og så spørre om det er andre momenter i saken eller er skjedd andre ting hittil som pasienten mener legen trenger å vite. Etter en slik respektfull åpning kan man gå videre. Noen ganger vil det formodentlig føre raskere til behandlingsmålet. Svært ofte vil det etterlate en mer fornøyd pasient. Det er et gode i seg selv.

Det er egentlig ikke vanskelig. Men hos en del leger krever det nok en endring i selvbilde og holdning til pasienter. Lege nummer fem er nevnt. Og hva betyr det f.eks. når lege nummer seks svarer på direkte, undrende spørsmål at venetrombose og årebetennelse er det samme?. Jeg forstår at blodpropp og årebetennelse er assosiert og at ordet ’årebetennelse’ tidligere ble brukt mer generelt. Men mitt spørsmål hadde ett riktig svar: ’Nei, det er ikke det samme.’ Så kunne han eventuelt ha tilføyd noe forklarende. Men slik syntes han ikke det var nødvendig å svare meg, eller han hadde ikke tid. Da får han en tillitskrise.

Det hører med til historien at reumaprøvene viste seg negative, og at hele episoden ble stående som litt uforklarlig. Det synes jeg faktisk er helt greit. Det var systemet og legene, ikke medisinsk kunnskap, som skuffet meg.

Det hører videre med til historien at historien ble nedtegnet umiddelbart etter utskriving og sendt sykehuset. Det førte til at jeg og et par kolleger ble invitert til et møte med hele toppledelsen. Erkjennelsen av problemene, og interessen for å gjøre noe med dem, er utvilsomt tilstede. Det er positivt. En debatt om forbedringsmuligheter er ønskelig, og sykehuset vil gjerne ha innspill.